Tramadol Paracetamol AB 37,5/325mg Comp Pell 20

4.4 Mises en garde spéciales et précautions d'emploi Mises en garde : - Chez les adultes et les adolescents de 12 ans et plus. Ne pas dépasser la dose maximale de 8 comprimés de Tramadol/Paracetamol AB. Afin d'éviter tout surdosage accidentel, conseiller aux patients de ne dépasser la dose recommandée et de ne pas utiliser simultanément d'autres produits contenant du paracétamol (y compris les médicaments en délivrance libre) ou du chlorhydrate de tramadol sans l'avis d'un médecin. - L'utilisation de Tramadol/Paracetamol AB n'est pas recommandée en cas d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 10 ml/min). - Ne pas utiliser Tramadol/Paracetamol AB chez les patients atteints d'insuffisance hépatique sévère (voir rubrique 4.3). Les risques associés à un surdosage de paracétamol sont plus élevés chez les patients ayant une maladie hépatique alcoolique non cirrhotique. En cas d'insuffisance hépatique modérée, envisager le traitement avec prudence et allonger l'intervalle entre les prises. - L'utilisation de Tramadol/Paracetamol AB n'est pas recommandée en cas d'insuffisance respiratoire sévère. - Le tramadol ne convient pas comme traitement de substitution chez les patients dépendants aux opioïdes. Bien qu'il soit un agoniste des opioïdes, le tramadol ne permet pas de réprimer les symptômes de sevrage à la morphine. - Des convulsions ont été signalées chez des patients sous tramadol prédisposés aux convulsions ou prenant d'autres médicaments abaissant le seuil de convulsions, en particulier des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, des antidépresseurs tricycliques, des antipsychotiques, des analgésiques à action centrale ou des anesthésiques locaux. Les patients atteints d'une épilepsie maîtrisée sous traitement et les patients prédisposés aux convulsions ne doivent être traités par Tramadol/Paracetamol AB qu'en cas de nécessité absolue. Des convulsions ont été rapportées chez des patients recevant du tramadol aux doses recommandées. Le risque peut être accru lorsque les doses de tramadol dépassent la dose maximale recommandée. - L'utilisation concomitante d'agonistes-antagonistes opioïdes (nalbuphine, buprénorphine, pentazocine) n'est pas recommandée (voir rubrique 4.5 Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions). Risque lié à l'utilisation concomitante de médicaments sédatifs tels que les benzodiazépines ou des médicaments apparentés : L'utilisation concomitante de Tramadol/Paracetamol AB et de médicaments sédatifs tels que les benzodiazépines ou les médicaments associés peut entraîner une sédation, une dépression respiratoire, le coma et la mort. En raison de ces risques, la prescription concomitante de ces médicaments sédatifs doit être réservée aux patients pour lesquels d'autres options de traitement ne sont pas possibles. Si l'on décide de prescrire Tramadol/Paracetamol AB en même temps que des médicaments sédatifs, la dose efficace la plus faible doit être utilisée et la durée du traitement doit être la plus courte possible. Les patients doivent être suivis de près pour détecter tout signe ou symptôme de dépression respiratoire et de sédation. À cet égard, il est fortement recommandé d'informer les patients et leurs soignants de ces symptômes (voir rubrique 4.5). Tolérance et troubles liés à l'usage d'opioïdes (abus et dépendance) Tolérance, dépendance physique et psychologique, et trouble lié à l'usage d'opioïdes (TUO) est également appelé dépendance aux opioïdes peuvent se développer à la suite de l'administration répétée d'opioïdes tel que Tramadol/Paracetamol AB. L'administration répétée de Tramadol/Paracetamol AB peut conduire à un TUO. Une dose plus élevée et une durée plus longue d'un traitement avec des opioïdes peuvent augmenter le risque de développer un TUO. L'abus ou le mésusage intentionnel de Tramadol/Paracetamol AB peut entrainer un surdosage et/ou le décès du patient. Le risque de développer un TUO augmente chez les patients avec un historique personnel ou familial (parents ou frères et soeurs) de trouble de la consommation de substance (y compris l'alcoolisme), chez les fumeurs ou les patients avec des antécédents d'autres troubles mentaux (ex. dépression majeure, anxiété et troubles de la personnalité). Avant l'initiation du traitement avec Tramadol/Paracetamol AB et pendant le traitement, l'objectif du traitement et le plan d'arrêt du traitement doivent être définis en accord avec le patient (voir section 4.2). Avant et pendant le traitement, le patient devra aussi être informé des risques et symptômes de TUO. En cas d'apparition de ces signes, le patient doit être invité à contacter son médecin. Les patients devront être surveillés pour déceler les signes de comportement d'addiction de médicaments (ex. demandes de renouvellement prématurée). Cela comprend l'analyse des opioïdes concomitants et des médicaments psycho-actifs (comme les benzodiazépines). Pour les patients présentant des signes et des symptômes de TUO, une consultation avec un spécialiste en toxicomanie doit être envisagée. Précautions d'emploi Le besoin clinique de traitement analgésique doit être revu régulièrement (voir rubrique 4.2). Le chlorhydrate de tramadol/paracétamol doit être utilisé avec précaution chez les patients présentant un traumatisme crânien, chez les patients sujets aux troubles convulsifs, aux troubles des voies biliaires, en état de choc, dans un état de conscience modifié pour des raisons inconnues, avec des problèmes respiratoires ou fonction respiratoire, ou avec une augmentation de la pression intracrânienne. En cas d'arrêt de traitement par tramadol, il est conseillé de réduire progressivement la dose afin d'éviter les symptômes de sevrage. Un surdosage de paracétamol peut induire une toxicité hépatique chez certains patients. Des symptômes de sevrage similaires à ceux survenant en cas de sevrage des opioïdes peuvent survenir, même en cas d'utilisation des doses thérapeutiques et de traitement de court terme (voir rubrique 4.8). Il est possible d'éviter les symptômes de sevrage en réduisant progressivement la dose au moment de l'arrêt du traitement, surtout après un traitement de longue durée. Rarement, des cas de dépendance et d'abus médicamenteux ont été signalés (voir rubrique 4.8). Au cours d'une étude, l'utilisation de tramadol pendant une anesthésie générale par enflurane et protoxyde d'azote a renforcé la mémorisation peropératoire. Eviter l'utilisation de tramadol pendant les anesthésies peu profondes tant qu'on ne dispose pas d'informations supplémentaires. Métabolisme par le CYP2D6 Le tramadol est métabolisé par l'intermédiaire d'une enzyme hépatique, le CYP2D6. En cas de déficit ou d'absence totale de cette enzyme chez le patient, l'effet analgésique attendu pourra ne pas être obtenu. Il est estimé que jusqu'à 7 % de la population caucasienne pourrait présenter ce déficit. Toutefois, si le patient est un métaboliseur ultra-rapide, il existe un risque, même à dose recommandée, de manifestation d'effets indésirables liés à la toxicité des opiacés. Les symptômes généraux de toxicité des opiacés incluent une confusion mentale, une somnolence, une respiration superficielle, des pupilles contractées, des nausées, des vomissements, une constipation et une perte d'appétit. Dans les cas graves, les patients peuvent présenter les symptômes d'une défaillance circulatoire et respiratoire pouvant engager le pronostic vital et conduire à une issue fatale dans de très rares cas. Les prévalences estimées de métaboliseurs ultra-rapides dans différentes populations sont résumées ci-dessous : Population % de prévalence Africain/Éthiopien 29 % Afro-américain de 3,4 % à 6,5 % Asiatique de 1,2 % à 2 % Caucasien de 3,6 % à 6,5 % Grec 6,0 % Hongrois 1,9 % Européen du Nord de 1 % à 2 % Utilisation postopératoire chez les enfants La littérature rapporte des cas de tramadol administré à des enfants en postopératoire après une amygdalectomie et/ou une adénoïdectomie dans le cadre du traitement de l'apnée obstructive du sommeil, ayant mené à des événements indésirables rares mais pouvant engager le pronostic vital. L'administration de tramadol à des enfants pour le soulagement de douleurs postopératoires doit être sujette à la plus grande prudence et doit s'accompagner d'une étroite surveillance des symptômes en lien avec la toxicité des opiacés, notamment la dépression respiratoire. Enfants présentant une fonction respiratoire altérée L'utilisation du tramadol n'est pas recommandée chez les enfants présentant une fonction respiratoire altérée, notamment en cas de déficit neuromusculaire, d'affections cardiaques ou respiratoires sévères, d'infections des voies aériennes supérieures ou des poumons, de polytraumatismes ou d'interventions chirurgicales lourdes. Troubles respiratoires liés au sommeil Les opioïdes peuvent provoquer des troubles respiratoires liés au sommeil, notamment l'apnée centrale du sommeil (ACS) et l'hypoxémie liée au sommeil. Le risque d'ACS augmente en fonction de la dose d'opioïdes utilisée. Chez les patients présentant une ACS, une diminution de la dose totale d'opioïdes doit être envisagée Insuffisance surrénalienne Les antalgiques opioïdes peuvent occasionnellement provoquer une insuffisance surrénalienne réversible nécessitant une surveillance et un traitement de substitution par glucocorticoïde. Les symptômes d'insuffisance surrénale aiguë ou chronique peuvent inclure par ex. douleur abdominale sévère, nausées et vomissements, hypotension artérielle, fatigue extrême, diminution de l'appétit et perte de poids. Syndrome sérotoninergique Le syndrome sérotoninergique, une affection potentiellement mortelle, a été rapporté chez des patients traités par le tramadol en association avec d'autres agents sérotoninergiques ou par le tramadol seul (voir rubriques 4.5, 4.8 et 4.9). Si un traitement concomitant avec d'autres agents sérotoninergiques est justifié sur le plan clinique, il est conseillé d'observer attentivement le patient, tout particulièrement pendant l'instauration du traitement et les augmentations de dose. Les symptômes du syndrome sérotoninergique peuvent comprendre des modifications de l'état mental, une instabilité autonome, des anomalies neuromusculaires et/ou des symptômes gastro-intestinaux. En cas de suspicion de syndrome sérotoninergique, une réduction de dose ou un arrêt du traitement devra être envisagé(e) en fonction de la gravité des symptômes. Le retrait des médicaments sérotoninergiques apporte généralement une amélioration rapide. Des cas d'acidose métabolique à trou anionique élevé (AMTAE) due à une acidose pyroglutamique ont été rapportés chez les patients atteints d'une maladie grave telle qu'une d'insuffisance rénale sévère et un sepsis, ou chez les patients souffrant de malnutrition ou d'autres sources de déficit en glutathion (par exemple, alcoolisme chronique), qui ont été traités par du paracétamol à une dose thérapeutique pendant une période prolongée ou par une association de paracétamol et de flucloxacilline. En cas de suspicion d'AMTAE due à une acidose pyroglutamique, il est recommandé d'arrêter immédiatement le paracétamol et d'effectuer une surveillance étroite. La mesure de la 5-oxoproline urinaire peut être utile pour identifier l'acidose pyroglutamique comme cause sous-jacente de l'AMTAE chez les patients présentant de multiples facteurs de risque.

Tramadol/Paracetamol AB est utilisé pour traiter la douleur modérée à sévère, lorsque votre médecin estime qu'une association de tramadol et de paracétamol est nécessaire.

Tramadol/Paracetamol AB est uniquement réservé à l'adulte et l'adolescent à partir de 12 ans.

Ce que contient Tramadol/Paracetamol AB

 Les substances actives sont le chlorhydrate de tramadol et le paracétamol. Chaque comprimé pelliculé contient 37,5 mg de chlorhydrate de tramadol et 325 mg de paracétamol.

 Les autres composants sont Noyau du comprimé : amidon de maïs, cellulose en poudre, glycolate d'amidon sodique (type A), amidon prégélatinisé, stéarate de magnésium

Pelliculage : hypromellose, dioxyde de titane (E171), macrogol 400, oxyde de fer jaune (E172), polysorbate 80

Tramadol/Paracetamol AB peut augmenter le risque d'effets indésirables si vous prenez également les médicaments suivants :

 si vous prenez certains antidépresseurs, Tramadol/Paracetamol AB peut interagir avec ces médicaments et vous pouvez présenter un syndrome sérotoninergique (voir la rubrique 4 "Quels sont les effets indésirables éventuels?")

 tranquillisants, somnifères (pilules pour dormir), autres antidouleurs tels que la morphine et la codéine (également en tant que médicament antitussif), baclofène (un relaxant musculaire), médicaments utilisés pour abaisser la tension artérielle, antidépresseurs ou médicaments pour traiter les allergies. Avertissez votre médecin si vous présentez une somnolence ou une faiblesse.

 antidépresseurs, anesthésiques, neuroleptiques (médicaments agissant sur l'état mental) ou bupropion (médicament utilisé pour aider à arrêter de fumer). Le risque de convulsions peut augmenter. Votre médecin vous dira si Tramadol/Paracetamol AB vous convient.

 warfarine ou phenprocoumone (médicaments pour diluer le sang). L'efficacité de ces médicaments sur la coagulation peut s'en trouver modifiée et des hémorragies peuvent survenir. Tout saignement prolongé ou inattendu doit être rapporté immédiatement à votre médecin.

 Gabapentine ou prégabaline pour traiter l'épilepsie ou la douleur due à des problèmes nerveux (douleur neuropathique).

L'efficacité de Tramadol/Paracetamol AB peut-être altérée si vous prenez également les médicaments suivants :

 métoclopramide, dompéridone ou ondansétron (médicaments utilisés pour le traitement des nausées et des vomissements)

 colestyramine (médicament utilisé pour réduire les taux de cholestérol dans le sang)

 kétoconazole ou érythromycine (médicaments utilisés contre les infections)

Votre médecin vous indiquera quels médicaments peuvent être pris avec Tramadol/Paracetamol AB.

Comme tous les médicaments, ce médicament peut provoquer des effets indésirables, mais ils ne surviennent pas systématiquement chez tout le monde.

Effets indésirables très fréquents : pouvant affecter plus de 1 personne sur 10

 nausées

 étourdissements, somnolence

Effets indésirables fréquents : pouvant affecter jusqu'à 1 personne sur 10

 vomissements, problèmes de digestion (constipation, flatulence, diarrhée), douleur à l'estomac, bouche sèche

 démangeaisons, sueurs (hyperhidrose)

 maux de tête, tremblements

 confusion, troubles du sommeil, changements d'humeur (anxiété, nervosité, sensation d'euphorie).

Effets indésirables peu fréquents : pouvant affecter jusqu'à 1 personne sur 100

 augmentation du pouls ou de la tension artérielle, troubles de la fréquence cardiaque ou du rythme cardiaque

 difficultés ou douleur quand vous urinez

 réactions de la peau (par exemple éruption cutanée, urticaire)

 picotements, engourdissement ou une sensation de picotements et d'aiguilles dans les membres, bourdonnements d'oreille, contractions musculaires involontaires

 dépression, cauchemars, hallucinations (audition, visualisation ou sensation de choses qui n'existent pas), pertes de mémoire

 difficultés à avaler, présence de sang dans les selles

Effets indésirables rares : pouvant affecter jusqu'à 1 personne sur 1 000

 convulsions, problèmes de coordination des mouvements

 dépendance médicamenteuse

 vision floue

 perte de connaissance transitoire (syncope)

 contraction pupillaire (myosis)

 troubles de la parole

 dilatation excessive des pupilles (mydriase)

Fréquence indéterminée : ne peut être estimée sur la base des données disponibles

 diminution des taux sanguins de sucre

 hoquet

 syndrome sérotoninergique, qui peut se manifester par des modifications de l'état mental (par exemple, une agitation, des hallucinations, un coma), et d'autres effets, tels que de la fièvre, une augmentation de la fréquence cardiaque, une tension artérielle instable, des contractions musculaires involontaires, une rigidité musculaire, un manque de coordination et/ou des symptômes gastro-intestinaux (par exemple des nausées, des vomissements, une diarrhée) (voir rubrique 2 "Quelles sont les informations à connaître avant de prendre Tramadol/Paracetamol AB ? ").

Les effets indésirables suivants ont été signalés par des personnes utilisant des médicaments contenant Tramadol.

Ne prenez jamais Tramadol/Paracetamol AB

 si vous êtes allergiques au chlorhydrate de tramadol, au paracétamol ou à l'un des autres composants contenus dans ce médicament mentionnés dans la rubrique 6.

 en cas d'intoxication aiguë par l'alcool, par les somnifères, par d'autres médicaments contre la douleur ou des médicaments psychotropes (médicaments qui agissent sur l'humeur et les émotions)

 si vous prenez en même temps des inhibiteurs de la MAO (médicaments utilisés pour le traitement de la dépression ou la maladie de Parkinson) ou si vous en avez pris au cours des deux semaines (14 jours) précédant le traitement par Tramadol/Paracetamol AB

 si vous souffrez d'une maladie grave du foie

 si vous avez une épilepsie qui n'est pas suffisamment contrôlée par votre traitement actuel.

Grossesse Etant donné que Tramadol/Paracetamol AB est une association fixe de substances actives incluant le tramadol, il ne doit pas être utilisé pendant la grossesse. - Données concernant le paracétamol : Une vaste quantité de données portant sur les femmes enceintes démontrent l'absence de toute malformation ou de toute toxicité fœtale/néonatale. Les études épidémiologiques consacrées au neurodéveloppement des enfants exposés au paracétamol in utero produisent des résultats non concluants. Si cela s'avère nécessaire d'un point de vue clinique, le paracétamol peut être utilisé pendant la grossesse ; cependant, il devra être utilisé à la dose efficace la plus faible, pendant la durée la plus courte possible et à la fréquence la plus réduite possible. - Données concernant le tramadol : Le tramadol ne doit pas être utilisé pendant la grossesse car il n'existe aucune donnée adéquate pour en évaluer la sécurité chez la femme enceinte. Le tramadol ne modifie pas la contractilité utérine s'il est administré avant ou pendant l'accouchement. Chez les nouveau-nés, il peut induire des modifications de la fréquence respiratoire, qui ne sont généralement pas cliniquement significatives. Un traitement à long terme pendant la grossesse peut induire des symptômes de sevrage chez le nouveau-né après l'accouchement, en raison d'une accoutumance. Allaitement Etant donné que Tramadol/Paracetamol AB est une association fixe de substances actives incluant le tramadol, il ne doit pas être administré pendant l'allaitement. - Données concernant le paracétamol : Le paracétamol est excrété dans le lait maternel mais les quantités excrétées ne sont pas cliniquement significatives. Les données publiées disponibles n'indiquent aucune contre�indication à l'allaitement chez les femmes utilisant des médicaments contenant uniquement du paracétamol. - Données concernant le tramadol : Environ 0,1 % de la dose de tramadol administrée à la mère est sécrétée dans le lait maternel. Ainsi, dans l'immédiat post-partum, pour une dose maternelle orale quotidienne jusqu'à 400 mg, l'enfant allaité reçoit environ 3 % de la dose maternelle ajustée au poids. Par conséquent, le tramadol ne doit donc pas être utilisé au cours de l'allaitement, ou l'allaitement doit être interrompu en cas de traitement par le tramadol. L'arrêt de l'allaitement n'est généralement pas nécessaire dans le cas d'une prise unique de tramadol. Fertilité La surveillance post-commercialisation ne suggère pas un effet du tramadol sur la fertilité. Les études chez l'animal n'ont pas montré d'effet du tramadolsur la fertilité. Aucune étude sur la fertilité n'a été réalisée avec l'association de tramadol et de paracétamol.

Posologie Adultes et adolescents (12 ans et plus) L'utilisation de Tramadol/Paracetamol AB doit se limiter aux patients présentant une douleur modérée à sévère nécessitant une association de tramadol et de paracétamol. La dose doit être ajustée individuellement en fonction de l'intensité de la douleur et de la réponse du patient. Une dose initiale de deux comprimés de Tramadol Hydrochloride / Paracetamol est recommandée. Des doses supplémentaires peuvent être prises au besoin, ne dépassant pas 8 comprimés (équivalent à 300 mg de tramadol et 2600 mg de paracétamol) par jour. Respecter un intervalle d'au moins six heures entre les prises. La durée du traitement par Tramadol/Paracetamol AB ne doit en aucun cas dépasser la durée strictement nécessaire (voir également rubrique 4.4 – Mises en garde spéciales et précautions d'emploi). Si une utilisation répétée ou un traitement à long terme par Tramadol/Paracetamol AB s'avère nécessaire en raison de la nature et de la sévérité de la maladie, une surveillance attentive et régulière doit être mise en place (si possible, avec des pauses sans traitement) en vue de vérifier s'il est nécessaire de poursuivre le traitement. Enfants La sécurité et l'efficacité de Tramadol/Paracetamol AB chez les enfants âgés de moins de 12 ans n'ont pas été établies. Le traitement est donc déconseillé dans cette population. Patients gériatriques Les posologies usuelles peuvent être utilisées bien qu'il faille noter que chez les volontaires âgés de plus de 75 ans la demi-vie d'élimination du tramadol a été augmentée de 17% après l'administration orale. Chez les patients de plus de 75 ans, il est recommandé que l'intervalle minimum entre les doses ne soit pas inférieur à 6 heures, en raison de la présence de tramadol. Insuffisance rénale En raison de la présence de tramadol, l'utilisation de Tramadol Hydrochloride / Paracetamol n'est pas recommandé chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine <10 ml / min). En cas d'insuffisance rénale modérée (clairance de la créatinine comprise entre 10 et 30 ml / min), la posologie doit être augmentée à des intervalles de 12 heures. Comme le tramadol n'est éliminé que très lentement par hémodialyse ou par hémofiltration, une administration post-dialyse pour maintenir l'analgésie n'est généralement pas nécessaire. Insuffisance hépatique Ne pas utiliser Tramadol/Paracetamol AB chez les patients atteints d'insuffisance hépatique sévère (voir rubrique 4.3). En cas d'insuffisance hépatique modérée, envisager le traitement avec prudence et allonger l'intervalle entre les prises (voir rubrique 4.4). Mode d'administration Voie orale. Avaler les comprimés entiers, avec une quantité suffisante de liquide. Ne pas les casser ni les mâcher. Objectifs du traitement et arrêt Avant l'initiation d'un traitement avec Tramadol/Paracetamol AB, une stratégie thérapeutique comprenant la durée et l'objectif du traitement, et un plan pour la fin du traitement, doit être défini en accord avec le patient, conformément aux lignes directrices relatives à la prise en charge de la douleur. Pendant le traitement, des contacts fréquents doivent avoir lieu entre le médecin et le patient pour évaluer la nécessité de continuer le traitement, d'envisager l'arrêt et d'ajuster les doses si nécessaire. Quand un patient n'a plus besoin d'un traitement avec du tramadol, il peut être envisagé de baisser les doses progressivement pour prévenir les symptômes de sevrage. En l'absence d'un contrôle adéquat de la douleur, la possibilité d'hyperalgésie, de tolérance et de progression de la maladie sous-jacente doit être envisagée (voir rubrique 4.4).